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增府行复〔2019〕 号

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　　为了保证你府的行政复议文书及时准确地送达，受送达人确认下列地址为本人有效的送达地址：                       邮政编码：               收件人：                 联系电话：               　　

　　受送达人同时作出承诺如下：

　　1.若遇上述送达地址变更，受送达人将重新确认变更后的送达地址，并主动及时地书面告知你府；

　　2.因受送达人提供或者确认的送达地址无效、不准确，送达地址变更未及时书面告知你府、受送达人本人或者受送达人指定的代收人拒绝签收，导致行政复议文书无法送达或者未能被受送达人实际接收的，受送达人本人将自行承担由此产生的法律后果，文书退回之日视为送达之日。

　　受送达人(签名盖章)：

　　日期：

　　附件：行政复议文书送达地址确认书